安联专家说丨一次剖宫产，永远剖宫产？

还原门诊场景

准宝妈1：“医生，我第一胎是剖宫产，二胎我想自己生，能行吗？”

准宝妈2：“医生，我第一胎是剖宫产，二胎自己生有啥风险没？”

准宝妈3：“医生，我第一胎是剖宫产，都说二胎也必须得剖宫产，可是，我还是想试一下。”

……

还原病房场景

孕妇夜间急诊，医生采集病史：“一次剖宫产术后11个月，规律下腹痛1日，阴道活动性流液1小时”。准宝妈疼痛间歇时嘟囔：“哪个医生都不让我自己生，我就在家疼的差不多再来！”接诊医生惊出一身冷汗！瘢痕子宫妊娠，盲目阴道试产！关于母儿的风险她到底了解多少？！
据统计，目前国内剖宫产率普遍＞40%，多数医院报道大约在40%-60%，甚至高达70%-80%。随着我国全面二孩政策的实行，一系列关于剖宫产术后（瘢痕子宫妊娠）再妊娠，分娩方式选择的问题，接踵而来。

时过境迁，“一次剖宫产，永远剖宫产？”，答案当然是：N-O---NO！

可TOLAC(剖宫产后阴道试产)远没有回答“YES”or“NO”这样简单。众所周知，瘢痕子宫在妊娠和生产过程中可能面临瘢痕子宫切口妊娠（孕早期即必须终止妊娠）、凶险性前置胎盘、胎盘植入，甚至子宫破裂等一系列危害母婴安全的问题。若非经过专业医生详细、缜密的条件评估，怎敢轻言阴道试产？！

1、有阴道试产意愿的瘢痕子宫孕妇，了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，征得孕妇及家属同意阴道试产；

2、有1次子宫下段切口剖宫产术史（确有2次剖宫产术后成功自然分娩的报道，但成功比例低，风险高）；

3、前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，最好采用切口双层缝合，且术后切口愈合好，无感染；

4、前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应症，此次具有阴道分娩条件；

5、骨产道正常，无头盆不称；

6、无严重妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内、外科合并症存在；

7、无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除史等；

8、产前超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度达2-4mm以上；

9、此次分娩距上次剖宫产大于2年（亦有19个月之说）小于10年（年限略有浮动）；

10、单胎妊娠（如符合双胎妊娠阴道分娩条件，可酌情考虑，但鲜有人尝试），头先露孕妇；

11、＞37孕周；

12、医院具有完善监护、抢救设备，具备随时手术、输血、抢救等条件。

1、孕妇及家属拒绝阴道试产；

2、既往子宫破裂高风险者，如古典式T型切口或J型切口，面积广而深的子宫手术史，肌瘤剔除史或切口不详等；

3、≥3次剖宫产史；

4、既往发生过子宫破裂，存在阴道分娩绝对禁忌症（如前置胎盘等）；

5、前次剖宫产指征依然存在，或本次妊娠存在明显异常的剖宫产指征；

6、有不利于阴道分娩的内、外科合并症或产科并发症；

7、超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着；

8、医院或者医生不具备紧急剖宫产手术和子宫切除术的能力，不具备输血、抢救等条件。

1、既往剖宫产指征再次出现（特指难产）；

2、高龄产妇（40岁以上）；

3、肥胖，BMI＞30；

4、巨大儿；

5、母体身材矮小；

6、孕周＞40周，不能自行发动产程而需引产者，同时存在胎儿、胎盘或母体问题，有1次以上剖宫产史及其他增加子宫破裂的相关风险；

7、≥2次剖宫产且无阴道分娩史；

8、阴道试产成功率预测值50%-60%以下；

以上情况需视医院和医生条件而定，并经过高年资医生进行产前咨询、评估，个体化处理。

相关名词解释：

1、瘢痕子宫：不仅仅指既往剖宫产史，还包括妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史、子宫畸形矫治术史等。

2、TOLAC：瘢痕子宫阴道试产（trial of labor after a previous cesarean delivery）

3、VBAC：剖宫产术后成功阴道分娩（vaginal birth after cesarean）

4、ERCS：择期再次剖宫产（elective repeat cesarean section）

1、拥有“健康、全面、高端”的医疗管理体系，设立高危产科门诊及麻醉门诊，围产期即全面评估TOLAC条件；

2、拥有医疗技术过硬，温暖、仁爱更胜技术的医疗团队：妇产科、麻醉科、新生儿科、分娩室、手术室等多学科协作，试产前充分讨论，临产后各司其职。三级医师在院在岗为母婴安全保驾护航。

3、以PDCA循环为指导，针对TOLAC，不断完善围产期保健指导、待产、分娩、即刻剖宫产等流程。

4、设有“5 min即刻剖宫产”机制及母儿危急重症抢救机制——“紫色代码”。无数次的突击演练，只求每次实战中能为母婴争取一线生机。

5、TOLAC待产直接设在手术室；麻醉医生24小时在侧；24小时连续体外胎儿监测、母体生命体征监测；

6、拥有国际先进的医疗仪器设备；

7、完善的出院指导：集个体化、具体化、细到极致化，实用性、指导性、远期参考性于一体。（如：TOLAC的适应症中第三点内容，在安联妇婴医院不会出现无从考证的现象，出院指导都会有特殊备注及提醒！）